糞便檢查的臨床價值與投資價值展望
IVD領(lǐng)域成為投資者關(guān)注的重中之重，而糞便檢查由于是最后一塊沒實現(xiàn)自動化的領(lǐng)域，更成為大家關(guān)注的熱門；但醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)銷商、創(chuàng)業(yè)者和投資機構(gòu)都有許多疑惑。尤其在衛(wèi)計委把腸癌列為篩查項目之后，關(guān)心腸癌篩查項目的投資者更多了。在此，把我的一些經(jīng)驗和看法與大家分享，把大家關(guān)心的問題，集中做一個討論。不當之處歡迎批評指正。
文中提到本公司的業(yè)績不屬于自吹自擂，也不會故意貶低其他廠家的方法。僅從臨床需要、檢驗科需求、市場角度去分析。
既然是涉及IVD領(lǐng)域，我們首先談一下如何選擇IVD項目？
由于我經(jīng)歷了從作為臨床醫(yī)生開化驗單、判讀化驗單，作為檢驗科醫(yī)生承擔檢驗工作的同時又向臨床醫(yī)生介紹新的檢驗項目、最后又承擔了創(chuàng)新產(chǎn)品研發(fā)與市場推廣三個階段的特殊經(jīng)歷，使我對檢驗醫(yī)學有了一些自己的認識，在此把我個人的經(jīng)驗與大家分享共勉。
我們可以把檢驗醫(yī)學分為三個階段：
第一：研發(fā)與生產(chǎn)產(chǎn)品
第二；用產(chǎn)品檢測標本
第三；醫(yī)生判讀檢驗報告
在這個過程中，醫(yī)生是主導者，患者做什么檢查是由醫(yī)生決定的，對結(jié)果的判讀和解決方案也是醫(yī)生做出的，因此，最新的檢查項目必須與臨床醫(yī)生有充分的交流，或者說來自臨床醫(yī)生對疾病診療的需求。你所選擇的項目能夠獲得臨床醫(yī)生的認可，才能保證你項目的成功。
在選擇了正確的項目之后，需要選擇方法學，由于是檢驗人員是操作使用產(chǎn)品的人，該方法學應該盡量滿足檢驗工作者的需求。
也有些創(chuàng)新產(chǎn)品是忽略第一步，直接選擇成熟的項目，用更適合當時市場的方法解決問題，例如某種免疫熒光的收費高于羅氏化學發(fā)光，成本可能遠低于羅氏化學發(fā)光，目前國內(nèi)多數(shù)創(chuàng)新屬于此類。也不乏一些產(chǎn)品用近似于偽科學的手段，例如用生化方法檢查納克水平的物質(zhì)，號稱靈敏度可以近似化學發(fā)光；換一個標記物或顯色劑就聲稱是劃時代的產(chǎn)品，更甚至偷梁換柱的也有。
對于目標客戶，我們也做一個簡單的分析，醫(yī)療器械質(zhì)量是醫(yī)療服務質(zhì)量的基礎(chǔ)保障， A類醫(yī)療機構(gòu)極端重視醫(yī)療服務質(zhì)量，在選擇醫(yī)療器械的時候，首先考慮產(chǎn)品是否能滿足其較高的醫(yī)療服務質(zhì)量的要求，同時也考慮知識產(chǎn)權(quán)等其他因素；B類醫(yī)療機構(gòu)重視醫(yī)療服務質(zhì)量的同事也很重視經(jīng)濟效益，更重視醫(yī)療器械的性價比；C類醫(yī)療機構(gòu)極端重視經(jīng)濟效益，可能選擇最便宜的醫(yī)療器械。對于一個優(yōu)秀的產(chǎn)品，其目標客戶首先是A類醫(yī)療機構(gòu)，盡管最初產(chǎn)品有瑕疵，但還是許多有識之士積極使用并幫助企業(yè)改進產(chǎn)品。B類醫(yī)療機構(gòu)屬于爭取的客戶，C類醫(yī)療機構(gòu)則可以翻過。
我們先回顧一下過去二年來糞便檢查發(fā)生的事情。2014年春季醫(yī)博會，應醫(yī)藥投資并購俱樂部饒春梅之邀，在深圳向同行做了《正確認識糞便檢查的臨床價值》報告，引起了大家強烈的反響，之所以叫正確認識糞便檢查的臨床價值，是因為在同行以及臨床、檢驗界均存在一些對糞便檢查不正確的認識。之后，《創(chuàng)業(yè)家》雜志為我撰寫了專題《糞便之中有黃金》。2014年秋季醫(yī)博會，我又寫了《糞便檢查自動化研究、應用與展望》，總結(jié)了國內(nèi)外糞便檢查自動研究的進展，引起了更加強烈的反響；之后，我又寫了《糞便隱血試驗篩查腸癌的幾點問題》。文章被多家媒體轉(zhuǎn)載，先后有很多專業(yè)人士找我討論，使我也獲益匪淺。
一些人看到機會也紛紛跟進甚至抄襲，導至投資者、經(jīng)銷商以及用戶看的眼花繚亂，不識廬山真面目。
應該如何看糞便檢查的市場呢？腸癌篩查當然是一個極其巨大的項目，應該屬于糞便檢查的一個大范疇，由于腸癌的檢查還有其他方法，但用糞便檢查腸癌做篩查應該具有廣闊的前景。
傳統(tǒng)的糞便檢查就是我們通常所說的三大常規(guī)之一：大便常規(guī)。為什么在檢驗醫(yī)學迅速發(fā)展的今天，大便常規(guī)檢查越來越不受重視了？我們從臨床的角度看，各種檢查手段日益豐富，大便常規(guī)對臨床診斷、醫(yī)生判斷病人的病情和指導治療的貢獻度越來越低，導至：
1）醫(yī)生不愿意開
2）檢驗人員由于缺乏生物安全防護而不愿意做的現(xiàn)象。
3）傳統(tǒng)的鏡檢局限性很大，其臨床價值有限。
4）由于坐便馬桶的廣泛使用，患者也存在取樣不方便問題。
關(guān)于糞便常規(guī)的檢查要求和臨床意義，大家上網(wǎng)都可以查的到。醫(yī)學院的教科書仍然要求檢驗工作人員聞氣味，這不應該是我們這個年代做的事情了，學生怎么會愿意學呢？在移動互聯(lián)網(wǎng)時代，糞便常規(guī)檢查仍然在沿用百年來從未改變的的方法和標準，顯然不符合時代的要求了。糞便檢查項目應該更多的由更加標準化、更有臨床價值的指標，更符合生物安全要求的檢查手段代替。
糞便檢查不等于鏡檢
糞便中攜帶非常多的疾病信息，內(nèi)容非常豐富，糞便檢查絕不等于糞便常規(guī)，糞便常規(guī)檢查所獲得的信息僅僅是糞便所攜帶的海量信息中的滄海一粟。例如，紅細胞+與紅細胞+++的差別有什么臨床意義？答案是沒有太大的意義，對于早期腸道腫瘤的微量出血，鏡檢看不到紅細胞，而且很少量的紅細胞可能也已經(jīng)被破壞；FOB（糞便隱血）與TF（糞便轉(zhuǎn)鐵蛋白）的臨床價值遠遠高于紅細胞檢查。
白細胞+與白細胞+++之間有何區(qū)別？可以指導醫(yī)生用藥嗎？可以幫助醫(yī)生做出病原學診斷嗎？而某些白細胞產(chǎn)生的蛋白，例如FP(鈣衛(wèi)蛋白)對鑒別腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的診斷以及腸癌的篩查具有很高的價值，其臨床價值遠遠高于白細胞鏡檢。既然白細胞鏡檢的價值已經(jīng)不能滿足當今臨床的需要，何必在白細胞檢查這些問題上糾結(jié)呢？為什么不把更多的資源投入到病原學診斷上？2005年，在伯明翰胃腸病年會上，確定鈣衛(wèi)蛋白作為非侵入性的腸道疾病標志物，用于區(qū)分炎癥性腸?。↖BD）和腸易激綜合征（IBS），評估IBD炎癥或定性及IBD年膜治愈情況。參見《鈣衛(wèi)蛋白與炎癥性腸病》。
感染性腹瀉的最主要病原分為病毒70%-80%、細菌10%、原蟲10%，對于感染性腹瀉的診斷，則需要全面的檢查，就像甘油三脂與膽固醇，不能僅檢查一項。包子鋪不賣豆?jié){，誰會堂吃呢？
1999年世界衛(wèi)生組織報告指出，“在熱帶和亞熱帶地區(qū)，土源性線蟲病和血吸蟲病帶來的損失占全部疾病負擔的40%以上”。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的17種被忽視的熱帶?。∟TDs）中12種為寄生蟲病，包括土源性蠕蟲病、食源性吸蟲病和囊尾蚴病等。
2005年CDC寄生蟲普查推算全國有約1.29億寄生蟲感染者，多為消化道寄生蟲。目前的常規(guī)檢查方法，生理鹽水涂片法，檢出率極低，專業(yè)的寄生蟲防治工作者早就摒棄了生理鹽水涂片法。人群超過10%的感染率，許多省市感染率在20%以上，試問2005年時那家醫(yī)院檢驗科糞便檢查寄生蟲有超過10%-20%的陽性率？是沒有病人還是沒查出來呢？在血吸蟲疫區(qū)，一個三甲醫(yī)院多年查不到一個血吸蟲患者，難道真的是血吸蟲被消滅了嗎？究竟是檢查手段有問題還是真的沒病人了？造成寄生蟲檢出率低，漏診率和誤診率很高的原因，既不是沒有寄生蟲患者了，也不是檢驗人員無能，綠豆粒樣大小的糞便中可能一個蟲卵都沒有，采樣采不到怎么能檢查到，加上由于糞便粘稠，蟲卵大部分被覆蓋，不論檢驗人員水平有多高，看不到如何診斷？百年未變的臨床檢驗規(guī)程要求的每個病人檢查三張涂片，在目前檢驗科工作量巨大、收費極低的情況下，事實上無法實現(xiàn)。
我國有記錄的人體有193種寄生蟲，其中消化道寄生蟲約有70種，多數(shù)患者是消化道感染，恐怕絕大對數(shù)醫(yī)護人員說不出來幾種，有經(jīng)驗的臨床檢驗醫(yī)師認識的也認不全，沒經(jīng)驗的見了也不認識；不同類型的寄生蟲則需要不同的檢查方法，不可能靠一種方法、一臺儀器解決所有的寄生蟲問題。對檢查寄生蟲類檢驗產(chǎn)品的開發(fā)，可能需要根據(jù)具體的病種的特點，開發(fā)不同的產(chǎn)品。
還是說血吸蟲，每克糞便中僅有2個蟲卵的話，用生理鹽水涂片是一定漏診的，因為采樣量太小，即使運氣好涂到了，也看不到，因為涂層太厚。有人想當然的以為分子診斷可以解決一切，但首先要解決集卵的問題，這個問題的難度目前還是世界波級別的。目前我國肝吸蟲感染者已占全球感染者的85%以上。肝吸蟲感染后能引起明顯的生命質(zhì)量下降，其傷殘權(quán)重達到0.075，與乙肝類似。國際癌癥研究機構(gòu)也已確定肝吸蟲感染為致膽管癌的I類致癌因素。
我們在這里例舉改良加藤厚涂片法檢查寄生蟲卵的國際標準方法，以證明寄生蟲檢查的復雜性。
改良加藤厚涂片法（Kato-Katz法）
1 材料的準備
1.1 塑料定量模板(統(tǒng)一供應)：規(guī)格為30mm×40mm×1mm的聚苯乙烯模板，中央孔為圓臺形，其上底直徑3mm，下底直徑4mm，高1mm，容積為38.75mm3；
1.2 軟性塑料刮片(統(tǒng)一供應)：兩頭刮片型；
1.3 尼龍絹片(統(tǒng)一供應):規(guī)格為80～100目，裁剪成8cm×8cm大?。?
1.4 透明液的配制：取100ml蒸餾水、100ml純甘油、3%的孔雀綠（或亞甲藍）1ml，按此比例混合均勻；
1.5 親水性透明玻璃紙(統(tǒng)一供應)：規(guī)格為30mm×25mm、厚40μm，使用前需在透明液中浸泡24小時以上，使玻璃紙顯示綠色或藍色；
1.6 載玻片：規(guī)格為75mm×25.5mm，厚1.0mm～1.2mm；
1.7 其它：原始登記表、鑷子、剪刀、記號筆、標本盒、吸水紙、光學顯微鏡和一次性手套等。
2 操作步驟
2.1 編號：每份糞樣取3張載玻片進行編號（與待檢糞樣的編號相同）；
2.2 打開待檢糞樣的包裝，將尼龍絹片置于待檢糞樣上，用塑料刮片輕壓尼龍絹片并在其上輕刮，使細糞渣透過尼龍絹片的微孔濾出至絹片表面；
2.3 將定量板放在載玻片中部，然后用刮片將絹片表面的細糞渣填入定量板的中央孔內(nèi)，使填滿全孔并抹平；
2.4 小心移去定量板，使糞樣留在載玻片上；
2.5 取一張浸泡好的親水玻璃紙，抖掉多余的浸泡液，蓋在糞樣上，用橡皮塞或另一塊較厚的載玻片覆于玻璃紙上垂直均勻用力壓制，使糞便均勻地展開至玻璃紙邊緣；
2.6 待糞便透明后及時鏡檢。
3 結(jié)果觀察
3.1將透明后的加藤片置于光學顯微鏡的載物臺上，在低倍（10×）鏡下進行鏡檢。鏡檢時仔細檢查每一視野，并特別注意受精蛔蟲卵與未受精蛔蟲卵的鑒別。
3.2蟲卵計數(shù)方法
每張涂片發(fā)現(xiàn)的蛔蟲卵、鞭蟲卵、鉤蟲卵、其他吸蟲卵都要計數(shù)。鏡檢所用顯微鏡統(tǒng)一目鏡為10×的鏡頭。由于一些地區(qū)蛔蟲感染度特別重，有時一張涂片蟲卵數(shù)達數(shù)千甚至數(shù)萬個，計數(shù)蛔蟲卵比較費時，為此對蛔蟲卵計數(shù)作以下規(guī)定：每張涂片首先隨意粗查幾個視野，若每個視野蛔蟲卵數(shù)在10個以上，可以暫不計數(shù)蛔蟲卵。先讀完全片各視野的鉤蟲卵數(shù)和鞭蟲卵數(shù)等，再用定視野抽查法推算全片蛔蟲卵數(shù)。具體步驟是：
3.2.1按下圖分布固定抽查10個視野，并算出抽查的10個視野蛔蟲卵總數(shù)；
10個視野分布圖
3.2.2計算出該涂片糞膜視野數(shù)，再推算出全片蛔蟲卵數(shù)。
按一定的規(guī)律，如自左而右，自上而下，再自右而左，一行接一行，一個視野接一個視野地用推行器移動涂片，數(shù)出全片糞膜視野數(shù)，則：
全片糞膜蛔蟲卵總數(shù)＝抽查的10個視野蛔蟲卵數(shù)之和×全片糞膜視野數(shù)÷10
例：抽查的10個視野蛔蟲卵數(shù)相加為366，全片糞膜視野數(shù)為78，則：
全片糞膜蛔蟲卵總數(shù)＝366×78÷10＝2854.8≈2855
3.3 結(jié)果登記
觀察的結(jié)果即時記錄在原始登記表上，并及時轉(zhuǎn)登附表1。
4 注意事項
4.1親水性透明玻璃紙：使用前需全部浸入透明液中，浸泡24小時以上。
4.2把刮片上的細糞渣填入定量板時，必須填滿中央孔全孔并抹平；壓制涂片時盡量使糞便均勻展開至玻璃紙邊緣，但應避免糞渣溢出。
4.3涂片放置時間長短是確保鏡檢質(zhì)量的關(guān)鍵。一般室溫25℃、75%濕度以下，涂片放置時間不宜超過2小時；若溫度低，空氣濕度大，涂片放置時間可適當延長?？傊?，涂片放置時間取決于糞樣透明度，只要透明了，就應及時鏡檢，否則透明過渡，薄殼蟲卵易變形看不清楚，會造成漏檢或誤判。
4.4 用橢圓孔塑料定量板，每孔所容糞便重量平均41.7mg，每片所得蟲卵數(shù)乘以24，即得每克糞便的蟲卵數(shù)。糞檢時每片蟲卵數(shù)不必乘24，填在附表1的數(shù)值為實際數(shù)的蟲卵數(shù)（不乘24）。
4.5 糞樣一送兩檢，兩片全計數(shù)后取平均值。
有人嘗試用類似尿液有型成份分析的技術(shù)，用機器視覺自動篩查寄生蟲，機器視覺的視野大約是人眼視野的六分之一，按照上述標準操作需要檢1200-1800個以上的視野，也就是每個標本需要分析1200-1800張照片，在工業(yè)自動化技術(shù)僅能篩選30%的標準件時（例如手機屏幕劃痕檢測很困難，茶葉針與茶葉梗分不清），當經(jīng)驗豐富的高年資檢驗技師人工檢查還不能滿足對寄生蟲檢查的需求時，企圖通過把工業(yè)自動化還不是十分成熟的機器視覺技術(shù)自動化檢查形態(tài)極端復雜的寄生蟲無異于古人造飛機，原理是掌握的，基礎(chǔ)工業(yè)和配套的技術(shù)達不到。雖然醫(yī)學的進步是試驗的結(jié)果，但不是忽悠出來的，我們要靠真正的技術(shù)幫助醫(yī)生和患者，而不是靠偽科學騙錢，靠買通一個不懂寄生蟲的所謂專家忽悠炒作市場是解決不了根本問題的。生物醫(yī)學工程是系統(tǒng)工程，一項新技術(shù)需要多年的積累，需要多學科的協(xié)作，不是某個專家說實現(xiàn)馬上就真的實現(xiàn)了。尿液有形成份分析行業(yè)標準CV值為50%的時候，想自動識別復雜百倍的糞便有型成份無異于人類登太陽。不要以為星星可以看的見，就可以走著去星星家做客。人工智能AI技術(shù)的出現(xiàn)，使自動化鏡檢露出了曙光，但距離臨床常規(guī)應用還是很遙遠的事情，醫(yī)院不可能花幾百萬甚至上千萬買一臺設備檢查大便常規(guī)。圍棋棋譜收集與輸入相對遠較寄生蟲蟲卵的數(shù)據(jù)庫收集與輸入容易的多，大家也知道Google花了多少錢。對于非專業(yè)寄生蟲研究工作者，尤其一些非行業(yè)內(nèi)的機器視覺研究人員，根本不可能收集到比較完整的數(shù)據(jù)庫，甚至連最常見的蟲種有無法收集到，更不要談所需要的天量資金了。
由于寄生蟲診斷是檢驗科少有的可以確診的項目，與病理報告近似，臨床對檢驗科誤報的容忍度極低，因此，自動化識別作為探索性的研究或許是可以的，但距離臨床應用，可能還需要漫長的過程。
荷蘭科學家列文虎克在1673年發(fā)明了顯微鏡，這一年在我們中國是平西王吳三桂造反的康熙十二年，比牛頓出版《自然哲學之數(shù)學原理》還早14年，在143年之后的1816年林奈克醫(yī)生發(fā)明了聽診器，1915年愛因斯坦發(fā)表廣義相對論，340年多年后的我們，糞便檢查相比列文虎克時代，僅僅是顯微鏡的放大倍數(shù)和分辨率有提高，我們需要更多的技術(shù)提高糞便檢查的效率，提升糞便檢查的價值。
幾乎所有的臨床指南在十年內(nèi)都會發(fā)生很大的變化，只有檢驗科的糞便常規(guī)檢查還在沿用在一百年前的標準，難道要繼續(xù)死守下去嗎？
糞便標本前處理是自動化的基礎(chǔ)，糞便檢查不等于鏡檢，鏡檢不等于生理鹽水涂片法
由于糞便多是固態(tài)或半固態(tài)的標本，即使是稀水樣便，也不可能和血液標本、尿液標本一樣直接用于檢查，必須進行前處理，血尿標本也存在前處理的問題，只是簡單一些罷了。由于糞便標本的多態(tài)性，因此糞便標本前處理就成為了糞便自動化檢查的前提，不能解決糞便標本的前處理，自動化就無從談起。
糞便標本的前處理應該是多種模式的
許多人疑惑糞便前處理究竟哪種模式好，該采用哪種模式？
首先應該根據(jù)檢查項目和相對應的檢查技術(shù)的需要而確定，不同的技術(shù)方案對前處理方法要求肯定不一樣。例如這個項目使用的是化學發(fā)光技術(shù)檢測某些指標，則應該根據(jù)化學發(fā)光方法學的要求進行糞便前處理；如果是分子診斷的項目，則必須滿足分子診斷的要求，以此類推。
其次是否經(jīng)濟適宜，既然是前處理，不能做的極其復雜，成本又很高，否則就沒什么價值了。
所以對糞便標本前處理方法的判斷，是要看究竟想要達到什么目的？適合的就是最好的，不存在誰的方法好誰的方法不好，不要糾結(jié)那種原理好，那種原理不好；滿足檢查需要的方法就是最好的。有的人總是堅持說自己的糞便前處理方法優(yōu)于別人，可能還沒真正懂的什么是糞便檢查？
糞便檢查技術(shù)的選擇
未來一定是許多廠家使用各種技術(shù)，生化技術(shù)、細胞技術(shù)、光譜技術(shù)，質(zhì)譜技術(shù)，各種免疫學技術(shù)（酶免、膠體金，免疫熒光，化學發(fā)光等），各種分子診斷技術(shù)、DNA測序技術(shù)，脫落細胞檢查等進行糞便檢查。檢查各種病原體、各種因子，各種腫瘤標志物等等。每種技術(shù)都有其優(yōu)點，有其適用的疾病，當然也有其弱項。可能一項技術(shù)非常好的產(chǎn)品價格非常昂貴又操作極其復雜，則限制了其產(chǎn)品的使用。至于具體某一種技術(shù)或項目，需要投資者認真調(diào)查其應用前景（臨床價值，收費標準等）以及競爭性技術(shù)，同類技術(shù)的競爭可能不可怕，而競爭性技術(shù)可能讓你血本無歸。
感染性腹瀉每年中國約30億人次，主要為病毒感染，還有細菌感染和寄生蟲感染等微生物，對于不同病原體感染的治療手段是完全不一樣的，對抗生素敏感的細菌感染可能僅占腹瀉的10%左右，錯誤的治療方式會使病人的病情更加嚴重，例如錯誤的使用了抗生素，破壞了腸道生態(tài)平衡，不僅是腹瀉的病程延長，可能還會帶來其他更嚴重的問題。常見的病原體，輪狀病毒、腺病毒、諾如病毒，菌痢，傷寒，空腸彎曲菌，阿米巴，隱孢子蟲等等；應該是一組檢查，因為確診的輪狀病毒感染的病人，其中可能有25%的病人合并有其他感染；旁觀者也許是更重要的病原體。急性腹瀉的快速檢測就顯得非常重要了，所以快速檢測應該是一條正確的道路。腹瀉病人其糞便的一些生化指標的變化，也具有較高的臨床價值，但至今未見商品化的檢測方案。
按照兒童每人每年腹瀉三次，每次檢查300-500元計算，市場價值巨大，自己計算。當然有人質(zhì)疑，腹瀉花這么多錢檢查值不值？自己買點抗生素吃就行了；這種說法看似有道理，其實沒道理，因為大部分腹瀉不需要吃抗生素，甚至餓一頓就好了，濫用抗生素的惡果就不用再這里說了。
幽門螺旋桿菌感染在中國的感染率是50-70%以上，是胃癌的主要病因。全國幽門螺旋桿菌組謝勇教授的研究：糞便幽門螺旋桿菌檢查結(jié)果與C13呼氣試驗一致。對于胃腸疾病，F(xiàn)OB/TF/FP/HP四聯(lián)檢模式應該推廣，醫(yī)生根據(jù)檢查的結(jié)果、患者的臨床表現(xiàn)和其他檢查，做進一步的判斷。目前FOB/TF/FP/HP四聯(lián)檢各地收費差異較大，多數(shù)省市物價在200-400元之間，如果要成為常規(guī)檢查，還有待于各方面的推動，例如廠家降價，收費調(diào)整，消化系統(tǒng)各學組的溝通和交流，推動臨床指南的改進，有望成為百億級的市場。
對于不同類型的醫(yī)療機構(gòu)，其標本量和檢查項目差異也較大，所以對儀器的自動化程度和速度的要求均不一致。例如大型三甲醫(yī)院每天的標本量在300-500個之間，特大型醫(yī)院每天有1000個以上的標本，每個標本需要檢查3-5個項目，則需要每小時600~800T以上的測試速度，一個醫(yī)院配置2臺以上儀器可以保證工作的順利進行。由于三級醫(yī)院有多個實驗室，還需配備數(shù)臺小型的糞便分析儀。
二級醫(yī)院每天在標本量約50-100左右，開展項目與三級醫(yī)院近似，則需要一臺每小時300-400T以上的主力機型，加一臺小型的儀器做急診或主力機故障時應急。
社區(qū)醫(yī)院則在每天5-20個之間，小型儀器即可滿足需求。
醫(yī)院消化科或疾控等單位的需求與檢驗科不一樣，所以要根據(jù)具體項目來確定對產(chǎn)品的需求。
糞口傳播的惡性傳染病較多，儀器應具有生物安全防護的功能，標本的處理過程應該是封閉的。具有消化道疾病的患者的糞便樣本是一種惡臭，遠遠高于正常人的糞便樣本，而且有較多的傳染性疾病。保護臨床檢驗工作人員不受樣本污染非常重要。
市場待挖掘
市場有多大？這個問題是投資者最核心的問題。由于糞便中攜帶大量的疾病信息，市場究竟有多大，應該還是取決于技術(shù)和項目本身以及推動?！赌c癌篩查指南》問世已經(jīng)多年，但政府的推廣工作乏力，即使在推廣最好的上海，易感人群約1000萬人，實際參加檢查人群也僅有180萬人?；A(chǔ)研究也不足，例如對于對于國人FOB臨界值的研究資料匱乏，相對于FDA50μg/ml的標準，我國的行業(yè)標準200μg/ml，可能漏檢率極高，而部分歐美國家則使用25μg/ml的標準。
例如某地一個腸癌篩查的項目，則由于選擇的FOB試劑靈敏度不足，導至檢出率很低。由于腸癌是連續(xù)性出血，連續(xù)檢查2-3次也極其重要；部分醫(yī)務人員不認真學習臨床指南，F(xiàn)OB一次陽性就要做腸鏡，腸鏡陰性則粗暴的認為FOB陽性是假陽性，試劑廠家的業(yè)務人員對FOB認識也不足，導至了FOB檢查推廣的困難。參見《糞便隱血試驗篩查腸癌的幾點問題》。
如果是常規(guī)檢查的項目，大家可以查詢衛(wèi)生部網(wǎng)站公布的各項數(shù)據(jù)，根據(jù)人次和收費來估算該項目的市值，估計該公司的份額，來預測其市場價值。例如屬于住院病人常規(guī)檢查的項目，則=年住院人次*每人份價格。如果是血吸蟲檢查的項目，則根據(jù)疫區(qū)人口計算。一個好的項目，如果技術(shù)的實現(xiàn)有缺陷，其市場也無法達到預期。我目前能看到的只是冰山一角，潛在的市場價值有待被更有眼光的研究人員和創(chuàng)業(yè)者以及投資者開發(fā)、挖掘。
胃癌的發(fā)病率是宮頸癌的3-4倍，其惡性程度也高于宮頸癌，早期篩查更加重要，有關(guān)部門已經(jīng)重視，血清四項聯(lián)檢合計收費約300元，市場價值巨大，或許HP檢測糞便抗原玉FOB/TF聯(lián)檢，而血清HP則檢測CagA，這種把胃癌篩查與腸癌篩查結(jié)合的方案或許能更加提升篩查的價值。
腸癌篩查
FOB篩查試驗雖然是一項靈敏度和特異性均較高的檢查手段、也很經(jīng)濟，尤其是對腺瘤的靈敏度偏低，但公眾仍然期望有一種靈敏度和特異性更高的檢查手段。這個項目可能是最熱點的也是大家最關(guān)心的，題目太大，我盡量給大家一些相關(guān)的數(shù)據(jù)。
去年我在醫(yī)藥投資并購俱樂部介紹了糞便檢查項目之后，先后有多家投資公司找我，強烈關(guān)注糞便篩查腸癌基因的項目，我也與朋友合作從事了一些前期的研發(fā)工作。去年4月FDA批準了美國Exactscience Co的糞便篩查腸癌基因產(chǎn)品上市，據(jù)新英格蘭醫(yī)學報道，靈密度達到92.3%以上，該公司市值持續(xù)增長；但近期由于其陽性率過高，導至其股價又持續(xù)下跌。
杭州諾輝生物技術(shù)有限公司率先融資推出了糞便篩查腸癌的項目，雖然產(chǎn)品還未取得產(chǎn)品注冊證，但已經(jīng)開始啟動了糞便篩查腸癌基因的市場；廣州康立明生物科技有限公司等多家公司在涉足或準備進入這個領(lǐng)域。
我也參與了蘇州海苗生物技術(shù)有限公司的糞便腸癌基因檢查項目，為其提供糞便標本前處理、FOB檢查等支持。
美國糞便腸癌基因檢查收費599美元，如此推算每年需要約240億美元，所以一些專家質(zhì)疑這種方法的經(jīng)濟性，因為美國FOB的收費僅30美元，歐州則只有22美元，中國僅1-2美元。我們國家的篩查方案是40-74歲人口每年或二年至少間隔檢查二次以上，易感人群為6億多人，其每年的費用約60億。2009年結(jié)直腸癌平均發(fā)病率29.44/10萬，全國約230萬腸癌患者，人均治療費用22萬（大病醫(yī)保報銷金額）計算，總計費用為5060億；事實上我國腸癌發(fā)病率呈直線上升的趨勢，上海發(fā)病率已經(jīng)高達58.98/10萬，費用驚人。由于腸癌早期發(fā)現(xiàn)治愈率極高，所以早期篩查腸癌價值非常高，更由于直腸癌與結(jié)腸癌比例為1.5:1，篩查的價值更高于西方國家。
對腸癌的認識方面，大家有一個誤區(qū)，認為歐美人吃葷腸癌發(fā)病高國人吃素發(fā)病低，殊不知東亞人吃素但發(fā)病卻比西方人早12-18年；因此歐美國家臨床指南和政府的腸癌篩查計劃是50歲以上人群，而中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會鄭樹版指南要求對40歲以上人群篩查腸癌，中國40歲以上人口有6億多人，面對如此龐大的數(shù)字，經(jīng)濟高速的自動化設備則極其重要。
另外，腸癌發(fā)病有低齡化的趨勢，30歲以下的年輕人發(fā)病率呈增高趨勢，雖然這個年齡段發(fā)病率低，但對于患者來說則是100%的，對其家庭幸福的打擊是致命的，所以也引發(fā)了一些討論，這個年齡段的人該不該做檢查？由于國人腸癌多為腺瘤惡變，腺瘤的惡變期為5-7年，所以對于經(jīng)濟條件允許的人，每年做一次糞便篩查或許可以避免家庭的災禍，事實上檢查一次FOB僅需10-20元，是可以在常規(guī)體檢的時候完成的。
目前體檢普遍不進行糞便檢查，可能主要有三個方面的原因，一是科普不夠，群眾的認識不足；二，檢驗工作者不愿意做；三，采樣不方便。所以在此也呼吁馬桶的生產(chǎn)廠家，生產(chǎn)適合糞便采樣用的馬桶，這也是一個很大的細分的市場。
尋找真正的專家做咨詢
在投資或選購的的決策過程中，找專家咨詢是必不可少的過程；找到幫你做出正確判斷的專家是很重要的，許多人在這方面都犯過錯誤，迷信專家。如何判斷這個專家的意見是否正確呢？
首先看這個專家是不是這個專業(yè)領(lǐng)域的，是不是在該領(lǐng)域有多年的研究。你找一個天文學家家去咨詢印第安人起源，還不如你自己上網(wǎng)查資料呢?？梢圆檎疫@個專家的背景資料，是否在你要投資產(chǎn)品的領(lǐng)域有研究，是否以第一作者或通訊作者發(fā)表過文章，和你談的時候，是否引用一些第三方的數(shù)據(jù)以及文獻。如果都是他個人的沒有數(shù)據(jù)支撐的觀點，如何可信？你就是找錯了專家。例如幽門螺桿菌，你可以找呂農(nóng)華教授、謝勇教授、張國新教授，艱難梭菌可以找陳燁教授，李敏教授，等等。你去找一個在該領(lǐng)域并沒有真正的成果的所謂大牛，而該大牛又喜歡誤人子弟的話，活該你倒霉。
記得當初汪曉燕還在中新創(chuàng)投時，做糞便檢查市場調(diào)查的時候，問到國內(nèi)最大的一家IVD公司為什么不做糞便檢查項目的時候，他們說糞便市場太小了；究竟是糞便市場太小了，還是這位被咨詢的是鐵石胃腸，胃腸道不生病呢？別忘記消化道腫瘤發(fā)病率占全部腫瘤的第一名，我們誰沒有拉過肚子？糞便檢查是一個全新的領(lǐng)域，在血常規(guī)、生化、化學發(fā)光等傳統(tǒng)領(lǐng)域，有希森美康、貝克曼、羅氏等巨頭，根據(jù)他們的份額，可以計算自己可以蠶食多少，甚至是多少殘羹冷炙；而糞便檢查則不能這樣計算。
例如寄生蟲我國有記錄的有193種，一個連10%都數(shù)不出來的專家，他的講的話有意義嗎？光學專家和軟件專家都認為技術(shù)上不可以實現(xiàn)的東西，所謂的檢驗專家說可以實現(xiàn)就實現(xiàn)了？用了幾十年顯微鏡的人就搞得懂E=MC2和戴了幾十年眼鏡搞得懂E=MC2有什么分別？真的以為自己是資深影迷就可以做張藝謀、范冰冰了。
我們也看到有的投資公司，在聽信了某些專家的意見后，投資了拿到產(chǎn)品注冊證三年以上，但一個真正的用戶都沒有的企業(yè)，也許這家企業(yè)在未來能轉(zhuǎn)運一些時日，但按照投資領(lǐng)域的規(guī)則，這樣的企業(yè)或許是不應該投的；雖然對賭最后你成了大股東，但人生四大悲你已經(jīng)占了25%。
2015美國腸癌篩查指南，推薦每年查2次以上FOB，每3年查一次糞便腸癌基因檢查，每5年一次軟乙狀結(jié)腸鏡檢查，每10年一次結(jié)腸鏡檢查。參見《美國癌癥協(xié)會2015年度報告》
FOB是腸癌篩查的基礎(chǔ)，同時，由于糞便腸癌基因檢查靈敏度很高，假陽性較多，需要參考FOB檢查的結(jié)果。所以，糞便腸癌基因檢查與FOB檢查應該是一體的，是相互配合的，而不是割裂開的，不是像某些分子診斷工作者宣稱的FOB是被淘汰的技術(shù)。
由于糞便標本核酸提取工作量巨大，該項目的成功推廣，也需要高通量自動化糞便核酸提取儀的問世。
腸道微生態(tài)
中國歷史有一個非常著名的拍馬屁的故事：糞諛?！侗笔贰ざ餍覀鳌?
北齊武成帝時，帝寵和士開，官員競相趨附。士開病，醫(yī)曰：“大王患傷寒極重，應服‘黃龍湯’（即陳年糞液）。士開為難，恰逢士人探望士開，士人曰：“此事甚易，大王不必遲疑，吾先嘗?！笔块_遂飲之，病愈。
腸道微生態(tài)作為近年最熱的研究內(nèi)容之一，備受消化、兒科、營養(yǎng)、慢病管理等領(lǐng)域?qū)＜乙约搬t(yī)藥、保健品企業(yè)的高度關(guān)注，美國政府亦在今年5月份推出了5.21億美元的國家微生物組計劃，全球生命科學領(lǐng)域掀起了腸道微生態(tài)研發(fā)的熱潮。根據(jù)調(diào)查，近80%的消化科醫(yī)生認為菌群移植在未來有廣闊的前景。由于該領(lǐng)域的研究剛剛興起，我們國家是有優(yōu)勢的，之前我們認為中醫(yī)比西醫(yī)使用糞菌移植早1700年，但最近一位學者研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)在西周時期就開始研究糞便治療了，還取了個非常好聽的名字：金汁。
對于腸道微生物代謝的研究，浙江農(nóng)科院王欣研究員與蘇州海路生物技術(shù)有限公司合作，把其三十多年的基礎(chǔ)研究成果轉(zhuǎn)化為臨床應用，建立了世界上第一套《腸道微生態(tài)快速活性檢測》系統(tǒng)，人體腸道微生物代謝活性的高通量體外檢測系統(tǒng)是由體外發(fā)酵系統(tǒng)和功能檢測系統(tǒng)兩部分組成。和目前市場上常規(guī)采用的糞便菌群高通量測序方法相比，人體腸道微生物代謝活性體外檢測系統(tǒng)是根據(jù)體外腸道模型（In Vitro Human Gut Model）模擬人體結(jié)腸菌群發(fā)酵的原理，體外建立小型批量發(fā)酵系統(tǒng)。在小型發(fā)酵系統(tǒng)中，加入多種待測試碳水化合物或者蛋白質(zhì)，在37度厭氧條件下模擬腸道內(nèi)環(huán)境發(fā)酵48小時，檢測腸道細菌利用不同碳水化合物的速度，發(fā)酵后短鏈脂肪酸（SCFA）的生成量和種類。并通過測定糞便和發(fā)酵后雙歧桿菌、乳酸桿菌的變化情況，推斷個體腸道細菌對不同碳水化合物的降解利用的差異，從而找出個體腸道微生物最適合利用的碳水化合物，實現(xiàn)精準醫(yī)療。
已經(jīng)有多位著名的消化科醫(yī)生與之合作。由于腸道微生態(tài)代謝檢測，能直接指導患者和健康人保健需求的飲食調(diào)整，因此受到了多學科臨床醫(yī)生和科研工作者的關(guān)注，尤其是健康管理公司有望在短期內(nèi)成為最大的客戶群。（涉及商業(yè)秘密，在此不展開討論）
來自華大基因的腸道微生物檢測方法發(fā)明人覃俊杰創(chuàng)立的深圳譜元科技有限公司于2016年1月獲得了風險投資；其曾經(jīng)的一些同事，還有一些從事近似業(yè)務的公司也獲得了風險投資的青睞。譜元公司采用宏基因組方法，直接檢測腸道微生態(tài)的微生物組成和功能。根據(jù)覃俊杰和王欣兩位專家的合作研究成果，腸道微生態(tài)組成復雜、個體差異大，同時還影響著不同種類益生元對人體的保健效果。
相信在不久的將來，面向腸道微生態(tài)的代謝檢測、宏基因組檢測將逐步走向臨床，在相關(guān)疾病的診斷和治療方面發(fā)揮重要作用。
總結(jié)：
糞便標本攜帶大量的信息，糞便檢查自動化是未來的必然趨勢。大家必須充分認識到，首先糞便檢查不等于糞便鏡檢，應該有更多的技術(shù)用于診斷各種疾病，甚至是確診試驗，而不再是輔助檢查，例如糞便幽門螺旋桿菌抗原的檢查就可以補充和替代C13呼氣試驗，按照人均節(jié)約100元收費，全國則是數(shù)百億。輪狀病毒、腺病毒，諾如病毒等使用膠體金技術(shù)快速檢查是可以作為病原學診斷的依據(jù)。糞便FOB、糞便轉(zhuǎn)鐵蛋白、糞便幽門螺旋桿菌、糞便鈣衛(wèi)蛋白聯(lián)合檢查也許會成為未來的發(fā)展趨勢，按照目前的收費標準，四項聯(lián)檢的收費超過了300元，按照2015年全國住院和門診人次計算，其市場價值巨大，或許一個更經(jīng)濟的價格更便于四聯(lián)檢成為常態(tài)化。當然，市場是做出來的，不是算出來的，投資的成敗在于市場做了多大而不是算的有多大，越是非常大的市場壟斷性則越強，對于創(chuàng)業(yè)的公司來說反而不一定是好事。
糞便的市場價值在于新技術(shù)的應用整合，而不是一味的盯著鏡檢，由于項目太多，無法一一道來，投資者可以根據(jù)這個思路去分析。糞便檢查自動化市場還處于小學生階段，不管你現(xiàn)在成績優(yōu)劣，還是你處于幼兒園階段，你都不需要關(guān)心別人的成績，別人的成績與你無關(guān)，只需要堅持把自己的作業(yè)做好，你就會成為學霸。
糞便檢查自動化將還處于早期階段，僅僅為了錢去投資糞便檢查的項目，也許還不夠，還需要更多的愛心和事業(yè)心，醫(yī)者仁心，需要視人類健康事業(yè)為己任。歡迎同行與我們進行各類合作，共同發(fā)展人類的健康事業(yè)。人體不是器官和組織，也不是分子；任何一種檢查手段都應該為臨床診斷和治療指路，這樣的檢查才更有意義，你僅僅提供醫(yī)生一堆數(shù)據(jù)有什么意義？
在并購成為一種趨勢的時候，為什么羅氏、雅培等跨國公司在中國的并購極少極少呢？這需要我們中國整個檢驗醫(yī)學領(lǐng)域內(nèi)的所有人士深思。
最后引用樊代明院士的一段話作為結(jié)束語：什么是醫(yī)匠，什么是專家，什么是大家，差別在哪里?醫(yī)匠只知道自己會做什么，不知道別人會做什么，還其樂無窮，時不時可能批評人家?guī)拙洌踔燎撇黄饎e人。專家呢?專家是知道自己不會做什么，但知道別人會做什么。我自己會那點不值一提，把別人會的學過來就成了專家。大家是什么?大家知道自己不會做什么，也知道別人不會做什么，還知道全世界都不會做什么，但知道將來應該做什么。他把將來要做的現(xiàn)在開始做，將來不就成了大家了嗎。
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